Insufficienza renale causata da farmaci

Fonte e link:http://www.farmacovigilanza.org/corsi/100430-02.asp

Bruno Scalia. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia, Università di Messina

Sulla rivista Prescrire ⁽¹⁾ è stato pubblicato un articolo, in cui si focalizza l’attenzione sul rischio di insufficienza renale associato ad alcuni farmaci. Di seguito, viene riportata una sintesi dell’articolo.

• Clinicamente, l’insufficienza renale è spesso asintomatica e latente. La diagnosi è basata principalmente su test di laboratorio (specialmente i livelli della creatinina serica e della clearance della creatinina)
• L’insufficienza renale acuta è considerata funzionale quando il tessuto renale è intatto, mentre è organica quando il tessuto renale è danneggiato. L’insufficienza renale è considerata cronica quando dura più di tre mesi. L’insufficienza renale acuta spesso è reversibile ma può progredire ad insufficienza renale cronica. Potenzialmente può essere anche mortale. L’insufficienza renale cronica è irreversibile e progressiva.
• I farmaci rappresentano una delle possibili cause di insufficienza renale. L’insufficienza renale indotta dai farmaci spesso è prevedibile ed evitabile. In altri casi, non sembra essere dose- dipendente e non sono stati evidenziati fattori di rischio. L’insufficienza renale indotta da farmaci spesso è reversibile dopo la sospensione del farmaco.
• Fattori di rischio da tener a mente sono: disturbi renali preesistenti, età avanzata, disidratazione, diabete e combinazioni di farmaci nefrotossici.
• Devono essere prese misure adeguate per prevenire l’insufficienza renale quando vengono somministrati farmaci nefrotossici, specialmente in pazienti a rischio. Queste misure includono il mantenimento dell’assunzione normale di liquidi, l’aggiustamento della dose in base alla clearance della creatinina, evitare l’uso combinato di farmaci nefrotossici, un monitoraggio regolare di laboratorio della funzionalità renale (specialmente la creatinina serica e la clearance della creatinina). Bisogna osservare che la frequenza ottimale del monitoraggio non è stata stabilita per tutti i farmaci.
• Nell’insufficienza renale sono stati implicati farmaci di diverse classi terapeutiche. I farmaci principalmente associati con l’insufficienza renale funzionale includono i diuretici, i FANS, i sartani e gli ACE-inibitori, mentre quelli principalmente associati ad insufficienza renale organica includono gli antibiotici (inclusi gli aminoglicosidi), gli antivirali, i farmaci citotossici, gli immunosoppressori e i mezzi di contrasto.

I reni sono responsabili del mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico dell’organismo. Hanno anche funzioni endocrine, in particolare producono eritropoietina e renina. L’insufficienza renale è definita come una riduzione nella filtrazione glomerulare sufficiente ad alterare l’equilibrio idro-elettrolitico e permettere quindi l’accumulo di prodotti di rifiuto azotati (creatinina, urea, acido urico). L’insufficienza renale acuta è caratterizzata da una riduzione drastica della percentuale della filtrazione glomerulare nell’arco di ore o giorni. Spesso è reversibile, ma può essere fatale o progredire ad insufficienza renale cronica. Si definisce insufficienza renale cronica quando dura >3 mesi, con una perdita graduale e irreversibile della funzionalità renale.
I pazienti con preesistenti danni renali d’organo, come gli anziani e i pazienti con diabete o insufficienza renale sono più sensibili alla nefrotossicità dei farmaci. La combinazione di farmaci nefrotossici aumenta il rischio di insufficienza renale.

• Insufficienza renale funzionale: I diuretici, i FANS e diversi farmaci antipertensivi possono alterare la perfusione, mentre farmaci quali gli agenti atropinici possono ostacolare la minzione. L’insufficienza renale funzionale è generalmente reversibile con la sospensione del farmaco.

• Insufficienza renale organica: Alcuni antibiotici, antivirali, farmaci citotossici, immunosoppressori e i mezzi di contrasto possono danneggiare direttamente il tessuto renale.

Con altri farmaci, l’insufficienza renale è secondaria alla rabdomiolisi (statine, fibrati, overdose di teofillina); sindrome da lisi tumorale (agenti citotossici); emolisi di grado severo (gemcitabina e chinino) e formazione di cristalli (farmaci che aumentano il calcio come il calcio e la vitamina D, agenti uricosurici e indinavir). Dopo la sospensione del farmaco l’insufficienza renale organica è irreversibile oppure lentamente ed almeno in parte reversibile.
Nel caso di alcuni farmaci, le lesioni renali organiche non sembrano collegate alla dose o a fattori di rischio, suggerendo così un meccanismo di ipersensibilità; queste reazioni sono più difficili da prevedere. Le reazioni di ipersensibilità sono spesso associate anche a segni generali come febbre e rash. La diagnosi precoce permette di sospendere rapidamente il farmaco implicato, con l’obiettivo di migliorare l’esito.

Farmaci implicati

Oncologici. I sali di platino (cisplatino e, in misura minore, carboplatino e oxaliplatino) sono associati a tossicità renale dose-dipendente. Ad alte dosi l’ifosfamide spesso causa danno renale irreversibile, in alcuni casi anche dopo la prima somministrazione.
Il metotrexato ad alte dosi può causare insufficienza renale acuta attraverso la formazione di cristalli e l’ostruzione intrarenale. Il raltitrexed qualche volta può causare anche insufficienza renale acuta. L’aldesleuchina, una citochina, può provocare stravaso capillare, con conseguente ipotensione, inadeguata perfusione renale e una insufficienza renale acuta funzionale transitoria.
Altri farmaci usati in oncologia associati ad un rischio inferiore di insufficienza renale includono: asparaginasi; bevacizumab; bortezomib; gemcitabina, imatinib, permetrexed, temsirolimus; palifermin (per mucosite orale) e BCG endovescicale (per tumori superficiali della vescica).

Cardiologici. Diversi farmaci antipertensivi possono causare insufficienza renale acuta funzionale, tra cui gli ACE-inibitori, i sartani e l’aliskiren. Riducono la perfusione renale nelle situazioni in cui la perfusione glomerulare dipende dal sistema renina-angiotensina (in casi di ipovolemia, disidratazione, insufficienza cardiaca o stenosi dell’arteria renale). I diuretici aumentano la natriuresi, con rischio di ipovolemia.
La disidratazione e la combinazione di più farmaci antipertensivi o con i FANS aumentano il rischio dell’insufficienza renale. L’insufficienza renale dovuta ai diuretici può talvolta comportare altri meccanismi, come l’ipersensibilità (con i diuretici tiazidici) e l’ostruzione renale dovuta a calcoli contenenti triamterene o il suo metabolita.
Con altri farmaci il rischio dell’insufficienza renale è basso e imprevedibile. Il fluindione può causare nefropatia tubulo-interstiziale, probabilmente di natura immunoallergica, talvolta associata con altri disturbi come la trombocitopenia.
L’insufficienza renale acuta organica è stata occasionalmente riportata con il diltiazem.

FANS e analgesici. I FANS, compresa l’aspirina e gli inibitori della COX-2, possono causare insufficienza renale funzionale dovuta all’inibizione della sintesi delle prostaglandine, soprattutto nelle situazioni in cui la perfusione glomerulare dipende dall’effetto vasodilatatore delle prostaglandine (ipovolemia, disidratazione, insufficienza cardiaca, stenosi dell’arteria renale).
Gli analgesici non-oppioidi, quando assunti regolarmente per lunghi periodi o ad alte dosi, possono causare nefropatia cronica. L’insufficienza renale acuta organica è stata riportata con alcuni FANS e con floctafenina.

Antinfettivi. Gli aminoglicosidi come la gentamicina possono causare insufficienza renale acuta organica. I fattori di rischio includono la dose e la durata del trattamento, l’età avanzata, l’insufficienza renale, la disidratazione e la combinazione con altri farmaci nefrotossici. Altri antibiotici con effetti nefrotossici comprendono vancomicina, teicoplanina, cefalotina e le polimixine come la colistina.
L’insufficienza renale organica causata dall’amfotericina B, un farmaco antimicotico, di solito si risolve dopo la sospensione del trattamento ma qualche volta può progredire ad insufficienza renale cronica.
I farmaci antivirali nefrotossici comprendono aciclovir, adefovir, cidofovir, tenofovir e valaciclovir. Foscarnet può causare insufficienza renale acuta, che generalmente è reversibile, ma a volte richiede un’emodialisi transitoria.
La pentamidina, un agente antiparassitario, è anche nefrotossico.
Altri antinfettivi che occasionalmente causano danno renale comprendono antibiotici come ciprofloxacina, daptomicina, etambutolo, rifampicina, sulfadiazina, sulfametossazolo/trimetoprim, tetracicline, macrolidi come azitromicina e claritromicina, antimicotici come caspofungin, micafungin e voriconazolo, e antivirali come famciclovir, ganciclovir, indinavir e interferone-alfa. L’insufficienza renale reversibile è stata riportata nei pazienti trattati con alte dosi di malation, un pediculicida.

Gastroenterologici. Alcuni farmaci usati in gastroenterologia possono portare ad un rischio raro e imprevedibile di tossicità renale. Casi di nefrite interstiziale acuta sono stati riportati con gli inibitori di pompa protonica, come l’omeprazolo. Anche gli antagonisti-H2 come la cimetidina possono causare la nefrite interstiziale che si risolve però dopo la sospensione del trattamento. I pazienti che sviluppano disturbi renali durante il trattamento con gli antagonisti-H2 talvolta tollerano un altro farmaco della stessa classe.
I derivati dell’acido aminosalicilico, come la mesalazina, che sono usati per il trattamento delle malattie infiammatorie croniche intestinali talvolta possono provocare insufficienza renale, compresa la nefrite interstiziale, soprattutto se assunti per via orale. Il tempo di insorgenza varia da 3 mesi a 4 anni. Alcuni pazienti non migliorano dopo la sospensione del farmaco e, in rari casi, può progredire ad insufficienza renale terminale.

Immunosoppressori. La ciclosporina e il tacrolimus possono causare insufficienza renale organica, dose-dipendente, generalmente reversibile. Sirolimus ed everolimus aggravano la tossicità renale della ciclosporina. L’acido micofenolico può comportare il rischio di necrosi tubulare. Le immunoglobuline anti-linfociti, leflunomide e muromonab CD3 sono altre cause potenziali di insufficienza renale.

Psichiatrici/neurologici. Il litio può causare insufficienza renale in caso di overdose oppure, occasionalmente, durante un trattamento di lunga durata. L’oxcarbazepina può provocare reazioni di ipersensibilità che qualche volta possono portare all’insufficienza renale.
L’insufficienza renale è stata riportata anche con gabapentin e pregabalin. La clozapina rappresenta una causa rara di nefrite interstiziale acuta, che si risolve dopo la sospensione del trattamento.
I derivati della segala cornuta possono provocare fibrosi retroperitoneale e restringimento ureterale che porta ad insufficienza renale.

Altri farmaci. I mezzi di contrasto iodati possono causare insufficienza renale organica. Altri prodotti nefrotossici comprendono deferasirox, deferoxamina, chelanti del ferro, bifosfonati, fitoterapici (Aristolochia), destrano e alotano. Il sitagliptin aumenta in misura dose-dipendente la creatinina serica. Altri farmaci che talvolta causano insufficienza renale includono exenatide, penicillamina, acetazolamide, immunoglobuline per via endovenosa, mannitolo e silicone.

IL NOSTRO COMMENTO: Attenzione a quello che si assume. Potreste aggiustare da un lato e guastare dall'altro. Leggete attentamente i bugiardini e, se avete dei dubbi, consultatevi col vostro medico di base.

Informazioni utili per il Paziente con Insufficienza Renale Cronica 

Fonte e link: http://www.aobrotzu.it/index.php?xsl=7&s=1634&v=2&c=607

Questo materiale vi fornisce delle informazioni generali e non sostituisce i consigli del medico. Dovete contattare il vostro medico per rivolgergli qualsiasi domanda relativa alla vostra salute, terapia o cura
L’Insufficienza renale cronica (IRC) è la perdita graduale e progressiva della funzionalità renale. Essa è dovuta a differenti malattie renali come glomerulonefriti, pielonefriti, reflusso vescico-ureterale, calcolosi ed altre malattie infettive, malattie ereditarie come il rene policistico, oppure essere secondaria ad altre patologie come il diabete ed alcune malattie autoimmuni, l’ipertensione grave, patologie che provochino un ostacolo al normale deflusso urinario, uso di farmaci nefrotossici come molti farmaci antidolore.

Tali malattie producono pian piano col tempo la perdita di tessuto renale, dando luogo ad una condizione clinico metabolica chiamata uremia, fino alla totale assenza di funzione del rene. Non esiste una terapia specifica per contrastare la perdita della funzione renale, ma esistono diversi mezzi con cui possiamo rallentarne la progressione e consentire una qualità di vita migliore. Quando la funzione renale è arrivata a livelli minimi il malato dovrà essere sottoposto ad un trattamento di dialisi per poter continuare a vivere.
Proprio perché tale processo è lento, il nostro organismo si abitua a tale situazione clinica metabolica, e molti pazienti arrivano ad avere necessità della dialisi senza sapere di avere una malattia renale.

I reni svolgono diverse azioni:
1. Rimozione dei prodotti di rifiuto e dei prodotti tossici ( scorie prodotte dal consumo di energia nei nostri organi per il loro lavoro, come azoto, creatinina, radicali acidi, metaboliti di farmaci etc).
2. Rimozione dell’eccesso di liquidi e sali.
3 Regolazione della pressione arteriosa.
4. Produzione di eritropoietina, ormone che stimola la produzione di globuli rossi, da parte del midollo osseo.
5. Regolazione del bilancio del calcio e del fosforo (elementi fondamentali per la costituzione dell’osso), attraverso la produzione di vitamina D.
6. Mantenimento di un pH stabile, (cioè di una costante e giusta acidità) nel sangue.
In poche parole il rene assicura l’armonia delle funzioni del nostro organismo riequilibrando qualsiasi situazione di eccesso.
L’insufficienza renale è quindi una patologia complessa che causa altre patologie (dette perciò secondarie), come l’ipertensione, l’anemia, una multiforme patologia ossea detta genericamente osteodistrofia, neuropatie periferiche, gastropatie, e riduce la difesa immunologica cioè la capacità dell’organismo di difendersi da agenti infettivi.

Quali sono i sintomi dell’ IRC?
Spesso sono talmente vaghi da non dare particolari preoccupazioni. Ci si può sentire più stanchi, con minor appetito, può aumentare il senso di sete, la pelle è disidratata, i capelli possono diventare più fragili, possono insorgere dolori ossei, ci può essere insonnia. Quasi costantemente è presente ipertensione arteriosa, a volte difficilmente controllabile, la diuresi diventa più abbondante ed è necessario alzarsi anche la notte per urinare; solo nella fase più grave dell’insufficienza renale e nell’insufficienza renale acuta può comparire una contrazione della diuresi.

Come diagnosticare la IRC?
Sono indispensabili pochi esami: l’esame urine con la proteinuria, l’azotemia e la creatininemia permettono di fare una diagnosi iniziale. Il vostro medico può approfondire la valutazione con altri esami (come un’emocromo per valutare se sia già comparsa un’anemia, la glicemia per vedere che non siate diventati insulino-resistenti o elettroliti come sodio, potassio, calcio e fosforo per vedere che non ci siano alterazioni di tali sostanze). E’ fondamentale affidarsi ad un nefrologo che ricercherà la causa della vostra malattia con un’ecografia renale e vescicale e con ulteriori esami strumentali ed ematochimici, e ne seguirà l’evoluzione negli anni con le indagini più appropriate prescrivendo le adeguate terapie delle complicanze della insufficienza renale cronica. Da diversi studi si è visto che i pazienti seguiti fin dalle prime fasi della insufficienza renale cronica dal nefrologo arrivano alla dialisi in migliori condizioni generali e meglio nutriti ed hanno una più alta aspettativa di vita.


COSA POSSIAMO FARE?
1. Controllare adeguatamente la pressione arteriosa
2. Se si è diabetici mantenere sempre normale la glicemia, con la dieta e con l’insulina.
3. Evitare farmaci nefrotossici
4. Curare il colesterolo ed i trigliceridi elevati con la dieta e poi con una terapia adeguata
5. Non fumare
6. Prevenire le infezioni.
7. Dieta moderatamente ipoproteica per alleggerire il lavoro del rene e regolare l’apporto di sali come il sodio, il potassio, il fosforo.

Vediamo i vari punti uno per uno

1 Controllare adeguatamente la pressione arteriosa:
L’Ipertensione arteriosa rappresenta uno dei più importanti fattori che influenzano negativamente la progressione del danno renale nei pazienti con insufficienza renale cronica. La pressione elevata, infatti, danneggia le arterie di tutti gli organi ma in particolare di cuore, rene, occhio e cervello predisponendo al rischio di patologie cardiache, ictus o emorragie cerebrali, danni alla retina oltre alla insufficienza renale. Spesso si manifesta con mal di testa e stordimento ma a volte non dà nessun sintomo.
Per ridurre l’ipertensione e mantenere valori pressori ottimali (120/80 mmHg), sono usati diversi tipi di farmaci. Il vostro medico vi consiglierà i farmaci più adatti alla vostra situazione. Tali farmaci devono essere presi tutti i giorni costantemente anche quando la pressione arteriosa si è normalizzata, poiché la pressione è mantenuta normale proprio grazie ai farmaci. Esistono diverse classi di antiipertensivi ed ogni classe ha diversi tipi di farmaci. I diuretici (furosemide, torasemide), stimolano la diuresi, quindi fanno urinare di più evitando gli edemi e l’iperidratazione, i calcioantagonisti riducono le resistenze delle piccole arterie, dando una vasodilatazione, gli aceinibitori contrastano alcune sostanze prodotte dal rene (angiotensina 1) che modulano la risposta ipertensiva e riducono la perdita di proteine attraverso il rene (rallentando quindi la progressione della malattia renale), i sartanici bloccano i recettori dell’angiotensina 2, gli alfabloccanti, alfa-betabloccanti ed i betabloccanti, controllano i battiti cardiaci e controllano la pressione agendo sulla risposta nervosa periferica, altri farmaci agiscono con un meccanismo nervoso centrale.
Tutti questi farmaci hanno le loro controindicazioni e i loro effetti collaterali, e ciascuno di noi risponde diversamente all’uso di ciascun farmaco. Quello che ha funzionato a meraviglia con il vicino di casa vi potrebbe provocare seri guai, rivolgetevi sempre al medico prima di assumere un farmaco.
Abbiamo detto che i valori ottimali di pressione arteriosa sono 120 di massima (sistolica) e 80 di minima (diastolica), ma si accettano come normali valori fino a 130/85; oltre si considerano ai limiti valori tra 135-140 di sistolica e 85-89 di diastolica ed ipertensione valori oltre i 140/90.
La riduzione del sale ed il dimagrimento se siete sovrapeso vi aiuteranno a controllare la pressione arteriosa se i valori non sono molto elevati e a controllarla meglio usando meno farmaci se la pressione è elevata. Preferite allora i cibi freschi a quelli in scatola (il sale è usato come conservante), i formaggi freschi a quelli stagionati o alle sottilette e formaggini; non aggiungete sale ai cibi cucinati ed alle insalate, usate per insaporire le erbe aromatiche ed un po’ di limone o aceto, bevete acqua non gassata (buttate via le bustine di idrolitina), insomma iniziate ad abituarvi ad uno stile di alimentazione un poco diverso rispetto al precedente. Sappiate che è meglio ridurre il sale normale (cloruro di sodio) che non comprare quello della farmacia (cloruro di potassio) che è controindicato nei pazienti con insufficienza renale.

2 Il diabete è una di quelle malattie che più facilmente porta all’insufficienza renale.
Il primo segnale della compromissione del rene è la comparsa di minime dosi di albumina nelle urine, la ricerca della microalbuminuria in questi pazienti è un esame specifico da richiedere oltre all’esame delle urine e la normale proteinuria.
Il paziente diabetico deve mantenere costantemente a livello normale la glicemia, con l’aiuto della terapia dietetica e dei farmaci ipoglicemizzanti per prevenire l’insorgenza di insufficienza renale.
Quando l’insufficienza renale è presente il farmaco da usare è solo l’insulina.
Se non è presente diabete ma solo una resistenza all’insulina si consiglia di rispettare innanzitutto rigorosamente la dieta, eliminando i carboidrati semplici, cioe zucchero, miele, dolci e usare con parsimonia i carboidrati complessi come pane, pasta, riso e farinacei in generale.

3 evitare i farmaci nefrotossici
Esistono numerosi farmaci che possono causare insufficienza renale e favorirne una più rapida progressione, pertanto sono da usare con particolare attenzione.
I cosiddetti FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei) sono i farmaci più usati per il dolore (nimesulide, ketoprofene, diclofenac, ibuprofene, naprossene, piroxicam, ketorolac, meloxicam, venduti con fantasiosi nomi commerciali). Tali farmaci possono provocare un danno, riducendo l’afflusso di sangue al rene, con aumento della creatinina, dell’azotemia e della pressione arteriosa. Questa condizione può essere anche non recuperabile.
Ci sono altri farmaci che svolgono un’azione anti-dolorifica e anti-infiammatoria, ma interferiscono meno con il metabolismo renale. Chiedete sempre al vostro medico il farmaco più idoneo al problema che avete, e ricordategli di avere un’insufficienza renale.
Tra gli antibiotici, gli aminoglicosidi (amikacina, gentamicina, kanamicina, neomicina, tobramicina, streptomicina) sono eliminati in forma attiva esclusivamente dai reni e possono provocare danni alle strutture del rene (nefrotossicità). Nei pazienti con insufficienza renale questi farmaci tendono ad accumularsi) provocando anche un danno all’orecchio interno (vertigini e sordità).
Per altri antibiotici di uso più comune come quelli della classe delle cefalosporine e dei chinolonici e fluorochinolonici in presenza di insufficienza renale è necessario ridurre la dose per cui è consigliabile attenersi strettamente alle indicazioni del medico.
Anche altri farmaci possono essere dannosi nei pazienti con insufficienza renale, come i diuretici risparmiatori di potassio che possono provocare iperpotassiemia, devono essere dati solo su prescrizione specialistica. Gli antidiabetici orali nell’insufficienza renale avanzata possono dare crisi ipoglicemiche poiché sono eliminati prevalentemente dai reni.
Anche se non sono farmaci alcune sostanze che si usano in radiologia per gli accertamenti contrastografici (come urografie, tac, etc) che si chiamano mezzi di contrasto iodati possono far peggiorare in modo grave una IRC o provocare una insufficienza renale acuta in pazienti disidratati o con malattie come il diabete o il mieloma. Prima di sottoporsi a tali esami è bene sentire il nefrologo e programmare una terapia protettiva.

4 Curare la dislipidemia, cioè le alterazioni del colesterolo e dei trigliceridi che spesso accompagnano l’insufficienza renale. La dislipidemia provoca la formazione di placche aterosclerotiche nelle arterie, può provocare alterazioni della coagulazione, e fenomeni di trombosi. Bisogna innanzitutto correggere gli errori alimentari riducendo la quantità dei cibi, moderando i grassi, i cibi ricchi di colesterolo, i formaggi, preferendo verdura e frutta. Se si è in sovrappeso bisogna dimagrire ed abituarsi a fare costantemente un po’ di moto (camminate a passo svelto, ciclette, nuoto, esercizi per irrobustire la colonna etc.) Rivedere insomma le abitudini e creare un nuovo modo di alimentarsi e di vivere. La prima cura è quindi la dieta, da fare per almeno sei mesi, solo in seguito si può ricorrere a farmaci. I più usati sono le statine, poi ci sono il clofibrato e gli omega tre per l’ipertrigliceridemia. Il medico prescriverà quello più adatto al vostro caso.

5 Abolire il fumo, infatti esso provoca vasocostrizione a livello delle arteriole danneggiandole. Nei pazienti con insufficienza renale, il fumo causa anche una riduzione dell’afflusso di sangue nei capillari renali, provocando ipossia (riduzione dell’ossigeno) che può danneggiare il rene. A livello degli arti inferiori provoca una patologia ben nota, il morbo di Burger, che può dare lesioni tali da rendere necessaria l’amputazione. Danni altrettanto importanti può dare a livello polmonare e vescicale infatti il fumo aumenta il rischio di tumori polmonari e vescicali. L’associazione fumo e ipertensione arteriosa potenzia il danno renale. E’ veramente importante quindi smettere di fumare.

6 Prevenire le infezioni. Tutti i fatti infettivi possono determinare un peggioramento dell’insufficienza renale. Si consiglia quindi la massima precauzione quando ci sono epidemie influenzali, evitando luoghi molto affollati. Se si va incontro frequentemente a cistiti o episodi di pielonefrite per reflusso vescico-ureterale non aspettare ad andare in bagno quando si ha l’urgenza minzionale ma andare ad urinare ad intervalli di poche ore, ed osservare una accurata igiene personale. Non trascurare alcun tipo di infezione: il vostro medico di famiglia saprà consigliarvi la terapia più adatta.

7 La dieta è una delle terapie dell’insufficienza renale cronica. Non è una dieta per dimagrire ma una dieta che riducendo la quantità di proteine consente al rene un minor carico di lavoro, permette il controllo della quantità di alcune sostanze che possono diventare pericolose nell’insufficienza renale, come il sodio, il fosforo ed il potassio, e consente una miglior regolazione del pH del sangue.
Con tale dieta si cerca di dare un ottimale apporto di calorie perché l’organismo abbia l’energia necessaria per lavorare e utilizzare al meglio le proteine introdotte. Tutti i cibi ci danno calorie, i grassi in quantità maggiore. L’apporto di calorie consigliato è di 30-35 Kcal per chilo di peso ideale, ovviamente se non si è soprappeso od obesi.
Si limita la quota di proteine a quella necessaria alla costituzione dei muscoli, alla ricostruzione dei tessuti danneggiati e alla elaborazione di proteine vitali (ormoni, enzimi, immunoproteine). E’ necessario quindi che le proteine siano di prima qualità ed è per questo che si privilegiano le proteine animali, meglio utilizzate dal nostro organismo rispetto alle proteine vegetali. Le proteine si trovano in prodotti animali come carne, pesci, uova e latte e latticini, ed in prodotti vegetali come granaglie, legumi e frutta secca. La restrizione proteica è diversa secondo la gravità della insufficienza renale.
Considerate che l’assunzione giornaliera in una dieta abituale è intorno a 1,2-1,5 e più grammi di proteine per chilo di peso, e che è considerato indispensabile l’introito di almeno 0,75 grammi per una crescita normale. Nelle prime fasi si consiglia una restrizione modesta, 1-0,8 grammi, poi man mano che l’insufficienza renale diventa più grave, la restrizione proteica diventa più importante, fino a 0,6 grammi ed in alcune diete anche 0,3 con dei supplementi di aminoacidi.
E’ consigliabile quindi regolare l’apporto di proteine con la dieta per diversi motivi:
1) allevia i sintomi legati alla iperazotemia (aumento dei livelli di azoto nel sangue), quali nausea, vomito, inappetenza e stanchezza fisica.
2) rallenta la perdita della funzione renale
3) riduce l’accumulo di fosforo (implicati nella patogenesi dell’osteodistrofia uremica)
4) contribuisce a prevenire l’acidosi metabolica (riduzione del pH nel sangue)
5) partecipa al mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente.
Nei pazienti con insufficienza renale molto avanzata, a una dieta a basso contenuto proteico, si può associare l’uso di prodotti aproteici (senza proteine), quali pasta, pane, fette biscottate, biscotti, latte. Questo consente di ridurre il senso di fame, introducendo maggiori quantità di alimenti, senza aumentare il carico di proteine, ed usare come fonte proteica alimenti di origine animale.
I moderni studi hanno documentato che una buona condizione nutrizionale del paziente con insufficienza renale cronica, riduce il rischio di mortalità e aumenta la qualità della vita. Pertanto la maggior parte dei medici, tra cui noi, ha abbandonato le diete troppo restrittive, che possono portare a denutrizione.
Con la dieta si controlla inoltre l’apporto di potassio. Il rene svolge un ruolo essenziale nella regolazione della concentrazione di potassio nel sangue, controllandone l’eliminazione. Nell’insufficienza renale cronica, specie allo stadio più avanzato, si riduce questa capacità, quindi il potassio, tende ad accumularsi nel sangue. Poiché il potassio controlla la capacità di contrarsi dei muscoli, compreso quello cardiaco l’aumento del potassio (iperpotassiemia) può provocare alterazioni del ritmo cardiaco (aritmie), di diversa entità, fino all’arresto cardiaco.
Capiamo quindi, che è molto importante evitare o comunque ridurre l’ingestione di alimenti ad alto contenuto di potassio. Ma quali alimenti contengono potassio?
Tutti gli alimenti, in particolare la frutta e la verdura, contengono potassio, ma ricchissime ne sono tutta la frutta secca ed essiccata, i legumi sia freschi che secchi, patate, olive nere, broccoli, spinaci carciofi, cavolfiore, cavolini, funghi, banane albicocche, avocado, banana, cocco, kiwi, melone.
Si consiglia di cuocere la verdura in abbondanti quantità d’acqua, di scolarla bene e di ripetere l’operazione anche una seconda volta; ciò consente di eliminare una maggiore quantità di potassio.
Per evitare il rischio di iperpotassiemia si può utilizzare un farmaco, una resina che si lega al potassio e ne riduce l’assorbimento a livello intestinale. Spesso l’iperpotassiema, si associa ad una situazione di acidosi metabolica (accumulo di acidi nel sangue). Se agli esami di laboratorio si riscontra questa alterazione e’importante assumere bicarbonato di sodio.
La dieta ipoproteica riduce anche l’apporto di fosforo. Il calcio e il fosforo sono due minerali d’importanza fondamentale per l’organismo umano; dal loro equilibrio dipende il mantenimento della salute delle ossa. Nella fase più avanzata dell’insufficienza renale cronica si ha una ridotta eliminazione renale del fosforo ma anche una ridotta produzione di vitamina D (responsabile dei bassi livelli di calcio nel sangue), pertanto assistiamo ad uno squilibrio tra questi due minerali, (ossia il calcio è basso ed il fosforo è alto).
Tale condizione rappresenta uno stimolo per la produzione di paratormone (ormone che insieme alla vitamina D regola la formazione e la struttura dell’osso) da parte delle paratiroidi (ghiandole endocrine situate nel collo). Ciò rappresenta la base dell’iperparatiroidismo e dell’osteodistrofia uremica, patologia ossea caratterizzata da un indebolimento dell’osso, che può provocare dolori ossei, fratture spontanee e deformazioni. Tutto questo ovviamente può incidere in maniera negativa sulla qualità di vita dei pazienti. E’quindi importante, nelle fasi più avanzate dell’insufficienza renale cronica, contenere l’accumulo di fosforo, riducendone l’apporto con la dieta. Il controllo del fosforo nel sangue, infatti, permette di mantenere appropriati livelli di vitamina D in modo che anche il calcio sia a livelli adeguati. Se il fosforo ha livelli molto elevati non possiamo usare la vitamina D, poiché il fosforo elevato con il calcio forma dei sali che precipitano a livello dei vasi e dei tessuti molli, dando calcificazioni vascolari e cardiache pericolose.
Dov’è contenuto il fosforo? In tutti i cibi che contengono proteine, ma gli alimenti più ricchi in fosforo sono i legumi secchi, i formaggi, il cioccolato, la frutta secca. Hanno un notevole contenuto di fosforo alcune carni (tacchino, cavallo), alcuni tipi di pesce come il salmone, e i crostacei in genere. Il tuorlo dell’uovo è molto ricco in fosforo. Ha un alto contenuto in fosforo anche alcune bevande come la coca cola e il succo di pompelmo e di arancia. La bollitura degli alimenti in due acque, come per il potassio, ci consente di eliminare quote elevate di fosforo. Ricordiamo che gli alimenti conservati (cibi in scatola, formaggio in fette o formaggini, insaccati) contengono come sostanza conservante proprio il fosforo come polifosfato.
Per ridurre l’iperfosfatemia (accumulo di fosforo nel sangue) abbiamo a disposizione alcuni farmaci, quali il calcio carbonato, il calcio acetato, e il sevelamer. A livello intestinale tali preparati si legano al fosforo, impedendone l’assorbimento.
Anche il controllo del sodio è importante per il paziente con insufficienza renale cronica e ne abbiamo già parlato nel capitolo sull’ipertensione.
Una delle funzioni del rene è il controllo del bilancio dei liquidi nel corpo.
Nell’insufficienza renale si ha una perdita progressiva di tale capacità, per cui si può andare incontro a ritenzione di liquidi (iperidratazione). Tale ritenzione è aggravata anche dall’uso eccessivo di sale. Tutto questo può causare un aumento della pressione arteriosa, per aumento del volume ematico. Se i liquidi in eccesso raggiungono alti livelli ( oltre 2-3 litri), compaiono gli edemi (gonfiore), prima nelle zone più declivi del corpo (piedi e gambe). Se questa condizione non è riconosciuta e, quindi, adeguatamente trattata, si può avere un quadro di edema polmonare (accumulo di liquidi nel polmone), con importante difficoltà respiratoria per il paziente.
Per facilitare la diuresi e ridurre la condizione di edema bisogna innanzitutto ridurre l’apporto di sale, poi esistono dei farmaci chiamati diuretici, che stimolano il rene ad eliminare maggiori quantità d’acqua. Il paziente deve bere secondo il senso di sete, controllando la quantità dei liquidi introdotti, sia in termini di bevande e di alimenti (minestre, frutta, verdura, gelati), la sua diuresi (quantità di urine giornaliere) e il proprio peso corporeo, misurandolo di mattina.

Per concludere la prevenzione della insufficienza renale cronica ed il rallentamento della sua evoluzione devono prevedere una visione diversa del modo di vivere e di alimentarsi.

CONSIGLI UTILI:
· Adeguato controllo della pressione arteriosa. Mantenere valori di pressione arteriosa ottimali riducendo l’apporto di sale e alcol e/o usando farmaci antipertensivi.
· Cucinare con poco sale e aggiungere poco sale negli alimenti, preferire i cibi freschi a quelli conservati
· Attenzione ai grassi animali usare preferibilmente l’olio d’oliva.
· Bere secondo il senso della sete, senza bere in eccesso nel tentativo di aumentare la diuresi, controllare il peso corporeo al mattino prima della colazione. L’aumento di 1 Kg di peso corporeo o più in breve tempo (pochi giorni), la comparsa di gonfiore, o la riduzione della diuresi, non devono essere sottovalutati, si deve ricorrere al medico specialista.
· Se siete diabetici controllate accuratamente la glicemia.
· Bisogna limitare al massimo i latticini e i formaggi, (ricchi in fosforo). I formaggi secchi (parmigiano e pecorino) possono essere usati in piccolissime quantità (non oltre 5 gr.) per insaporire pasta o riso.
· Attenzione ai farmaci. Non assumere antinfiammatori senza il parere del medico nefrologo.
· Non fumare
· svolgere un’attività fisica costante. 

IL NOSTRO COMMENTO: una volta  intervenuta una IRC (insufficienza renale cronica) anche moderata occorre porre in essere determinate misure per non sovraccaricare il rene e peggiorare la situazione. In primis ridurre la pressione arteriosa con ipotensivi idonei. I sartanici potrebbero essere ottimali: prima di assumerli consultarsi col proprio medico. Limitare l'apporto di sale nei cibi. Controllare la glicemia. Non fumare. Non utilizzare Fans senza controllo medico. Svolgere anche una costante attività fisica.

i farmaci antipertensivi

I farmaci antiipertensivi

Negli ipertesi in cui siano stati ripetutamente riscontrati valori di pressione diastolica superiori a 105 mmHg e/o di sistolica superiori a 180 mmHg, le modificazioni delle abitudini di vita non sono sufficienti per controllare in modo adeguato l'ipertensione e diventa necessario il ricorso a farmaci antiipertensivi. La terapia farmacologica è indicata anche nei pazienti con gradi più lievi di ipertensione, quando l'adozione di adeguati provvedimenti non farmacologici, mantenuti per alcuni mesi, non è in grado di ridurre la pressione arteriosa ai valori desiderati. La maggioranza dei pazienti ipertesi non presenta sintomi nel momento in cui diventa necessario iniziare una terapia farmacologica. Non sentendosi "malato", il paziente iperteso, se non viene adeguatamente informato sulla natura e sulle complicanze dell'ipertensione, non è in grado di comprendere e di condividere consapevolmente la decisione del medico di iniziare un trattamento farmacologico, né la necessità di proseguire indefinitamente il trattamento anche quando i valori pressori sono stati controllati dalla terapia. Si comprende allora come il successo della terapia a lungo termine e l'effetto benefico indotto dal trattamento siano strettamente legati al livello di cooperazione tra medico e paziente che si determina in genere durante le prime visite, quando per la prima volta si stabilisce la diagnosi. Deve cioè stabilirsi un reciproco scambio di informazioni riguardanti da un lato le motivazioni che hanno portato il medico a decidere quel trattamento e i possibili effetti indesiderati e dall'altro le aspettative personali del paziente e le sue abitudini di vita. Dopo l'inizio della terapia, è molto importante segnalare al medico i problemi e i disturbi causati dal trattamento in modo che la scelta del farmaco sia, per quanto possibile, personalizzata ed eventualmente modificata sulla base delle esigenze del paziente. I farmaci non curano l'ipertensione ma servono a riportare la pressione elevata entro limiti di normalità e a tenerla sotto controllo (130/80 nei giovani, 140/90 nei soggetti anziani). Si deve quindi comprendere bene l'importanza di assumere regolarmente quelli prescritti anche quando non si avverte alcun disturbo. E' importante sapere che non si deve mai interrompere il trattamento di propria iniziativa, perché si potrebbero verificare improvvisi e pericolosi aumenti di pressione, per cui occorre avere sempre una scorta di farmaci adeguata che consenta di superare una eventuale assenza del proprio medico o difficoltà di reperimento. I farmaci che il medico ha a disposizione per il trattamento dell'ipertensione sono molti e non è possibile menzionarli tutti. E' utile tuttavia conoscere in modo un po' più approfondito almeno le classi principali in cui è raggruppato il maggior numero di principi attivi. Ciascuno provvederà a farsi indicare dal medico o dal farmacista a quale categoria appartiene il farmaco che gli viene prescritto. Diuretici Favoriscono l'eliminazione di acqua e sodio attraverso i reni: aumentando la produzione di urina si produce una riduzione del volume di liquido circolante nel sistema cardiovascolare e una conseguente diminuzione della pressione arteriosa. Si possono distinguere diverse classi di diuretici a seconda del meccanismo di azione; alcuni aumentano anche l'eliminazione del potassio (es. idroclorotiazide, clortalidone, indapamide) e questa perdita deve essere corretta perché può essere dannosa per l'organismo. Altri, definiti "risparmiatori di potassio" (es. Luvion, amiloride, spironolattone), non hanno questo effetto e vengono perciò spesso associati ai primi per compensare i loro diversi effetti sul potassio. I diuretici vanno assunti preferibilmente al mattino: se vengono presi di sera o nel tardo pomeriggio, possono indurre il bisogno di urinare durante la notte costringendo il paziente ad alzarsi più volte con conseguenti disturbi del sonno. L'assunzione dopo colazione riduce i possibili disturbi di stomaco. All'inizio del trattamento è piuttosto frequente la comparsa di un senso di stanchezza, che in genere si riduce col tempo. Se con la prosecuzione della terapia questo problema non scompare, è necessario informare il medico. I diuretici possono inoltre provocare mal di stomaco, nausea, diarrea, senso di vertigine e di testa vuota, aumentata sensibilità alla luce solare (comparsa di eritemi). L'impotenza, benché rara, potrebbe spingere ad abbandonare la terapia e va quindi subito segnalata al medico, così come la comparsa di pulsazioni irregolari, alterazione dell'umore, crampi o dolori muscolari, che insieme alla sete intensa e alla bocca secca sono segni di una eccessiva perdita di acqua e potassio. I diuretici "risparmiatori di potassio" possono invece provocare disturbi dovuti all'eccesso di potassio: confusione mentale, battiti del cuore irregolari, formicolii alle mani, piedi e labbra, respirazione affannosa, debolezza e senso di pesantezza alle gambe. Lo spironolattone può provocare, soprattutto ad alte dosi, ingrossamento del seno nei maschi (che scompare nell'arco di alcuni mesi), disturbi mestruali e crescita dei peli nelle donne. Durante terapia con diuretici sono stati segnalati numerosi altri effetti indesiderati, meno comuni, ed è perciò importante riferire al medico ogni altro effetto inusuale che compaia nel corso del trattamento. Quando si assumono diuretici non risparmiatori di potassio è importante mangiare frutta (albicocche, banane, arance) o bere succhi di frutta per il loro elevato contenuto in potassio. Se questo provvedimento non è sufficiente il medico può prescrivere integratori di potassio o suggerire di sostituire il normale sale da cucina con un "sale dietetico" ricco di potassio, acquistabile in farmacia. Viceversa, quando si usano diuretici risparmiatori di potassio non è necessario integrare l'alimentazione con cibi ricchi in potassio e il ricorso ai sostituti del sale può essere pericoloso. Alcuni diuretici non risparmiatori di potassio possono provocare un aumento della quantità di zucchero nel sangue e nelle urine (iperglicemia e glicosuria): i pazienti diabetici devono tenerne conto quando misurano questi valori. Inoltre possono peggiorare i sintomi della gotta e aumentare il contenuto dei trigliceridi nel sangue. In generale non vanno usati in gravidanza, salvo diversa valutazione del medico. Durante l'allattamento possono bloccare la produzione di latte. Beta-bloccanti Sono farmaci che inibiscono la trasmissione di certi impulsi nervosi e influenzano la frequenza delle pulsazioni, la forza di contrazione del cuore e il diametro dei vasi sanguigni: meno sangue viene pompato in circolo con riduzione della pressione. I beta-bloccanti hanno un effetto positivo anche nel trattamento dell'angina pectoris e nella terapia dopo l'infarto cardiaco. Gli effetti indesiderati più frequenti sono stanchezza, debolezza, senso di testa vuota, sonnolenza, vertigini. Occorre contattare il medico se i disturbi sono tali da non tollerare il trattamento o se compaiono disturbi del sonno (incubi notturni), eruzioni cutanee, depressione dell'umore e confusione mentale, vertigini, eccessivo rallentamento del battito cardiaco (meno di 50 battiti al minuto), disturbi respiratori, freddo alle mani e ai piedi, gonfiori alle caviglie e ai piedi. Alcuni beta-bloccanti possono ridurre la quantità di zucchero nel sangue, possono cioè provocare ipoglicemia e mascherarne i sintomi (es. tachicardia, sudorazione). Possono inoltre causare senso di vertigine e capogiri che riducono la capacità di attenzione nella guida o nel lavoro con macchine pericolose. ACE-inibitori Sono farmaci che bloccano la produzione da parte dell'organismo di una sostanza dotata di un potente effetto costrittivo sui vasi sanguigni. L'inibizione di questa sostanza produce un abbassamento della pressione arteriosa. Gli ACE-inibitori sono efficaci anche nel trattamento dell'insufficienza cardiaca e nella terapia del post-infarto e si dimostrano particolarmente utili nei pazienti che soffrono di cardiopatia e ipertensione insieme. All'inizio vengono assunti a dosi ridotte e al momento di coricarsi per evitare i rischi di un eccessivo calo della pressione. Spesso si usano insieme ai diuretici. Una tosse secca e stizzosa, che non risponde a nessun sedativo, rappresenta l'effetto indesiderato più frequente, soprattutto nelle donne. Se non si risolve in breve tempo o risulta particolarmente fastidioso deve essere comunicato al medico. Possono inoltre manifestarsi perdita della capacità di avvertire i sapori (soprattutto con captopril), febbre, mal di gola, senz'altra causa possibile, senso di testa vuota e affaticamento; contattare il medico anche se si osserva una minore produzione di urina o se, dopo la prima dose del farmaco, si hanno vertigini e intensa debolezza. In caso di improvvisa difficoltà di respirazione, gonfiori a viso, labbra, lingua, mani e piedi ci si deve rivolgere urgentemente al medico o al Pronto Soccorso. Gli ACE-inibitori fanno aumentare il potassio nell'organismo per cui è sconsigliabile l'uso di prodotti "sostitutivi" del sale o integratori alimentari ricchi in sali di potassio. Sono inoltre controindicati in gravidanza. Calcio-antagonisti Il calcio è necessario per la contrazione del cuore e dei vasi sanguigni. Per poter dare inizio ai processi che portano alla contrazione, il calcio deve entrare all'interno delle cellule. I calcio-antagonisti sono farmaci che inibiscono l'ingresso del calcio nelle cellule del cuore e dei vasi sanguigni. Come risultato, i vasi sanguigni si rilasciano e quindi la pressione diminuisce; migliora anche l'ossigenazione e si riduce il carico di lavoro del cuore. Essi esercitano inoltre importanti effetti a livello cardiaco e sono usati nella terapia dell'angina. Le capsule di tipo "retard" o "crono" o "R" non devono essere rotte o masticate. Fra i possibili disturbi quelli che compaiono con maggiore frequenza sono arrossamento e senso di calore al volto e al collo, mal di testa intenso e di breve durata. In genere questi effetti scompaiono con il proseguimento della terapia; in caso contrario vanno segnalati al medico. Altri disturbi da segnalare al medico sono gonfiore alle caviglie, nausea, stitichezza o diarrea, dolore al petto, eruzioni sulla pelle. Questi farmaci vanno conservati ben riparati dalla luce, perché potrebbero alterarsi. Sartani I farmaci di questo gruppo (così chiamati perché il loro nome finisce in ..sartan come ad esempio losartan, telmisartan ecc.) sono gli antiipertensivi di più recente introduzione in commercio. La loro azione è simile a quella degli ACE-inibitori, ma si realizza con un meccanismo diverso: anziché bloccare la sostanza responsabile dell'effetto ipertensivo, ne impediscono l'azione bloccando le strutture specifiche (recettori) su cui questa va ad agire e la pressione così si abbassa. Questo diverso meccanismo, essendo più specifico, comporta una minore frequenza di effetti indesiderati rispetto agli ACE-inibitori, soprattutto la tosse. Inoltre, vi sono meno casi di improvvisi gonfiori a viso, labbra, lingua, mani e piedi con difficoltà di respirazione (rivolgersi urgentemente al medico o al Pronto Soccorso, in caso di comparsa). Tuttavia, se un paziente ha manifestato questo effetto con gli ACE-inibitori, anche i sartani sono sconsigliati. Come gli ACE-inibitori, sono controindicati in gravidanza e in allattamento. Per ottenere un adeguato controllo della pressione spesso vengono associati ai diuretici. Altri farmaci Alcuni farmaci (doxazosin, terazosin) agiscono direttamente sulle terminazioni nervose che controllano la muscolatura dei vasi sanguigni provocandone un rilassamento e producendo di conseguenza una riduzione della pressione arteriosa. All'inizio del trattamento possono provocare forti cadute della pressione e vengono perciò somministrati a basse dosi, assunte preferibilmente alla sera prima di coricarsi. Altri come la clonidina e l'alfametildopa deprimono i centri di regolazione della pressione arteriosa situati nel sistema nervoso centrale col risultato di ridurre la pressione. Per il loro meccanismo d'azione spesso causano sedazione e sonnolenza che possono compromettere la capacità di guida. Altri disturbi sono rappresentati secchezza della bocca e impotenza. La loro brusca sospensione provoca pericolosi rialzi della pressione. Quando si è in trattamento con questi farmaci, da sdraiati è sempre necessario assumere la posizione eretta con molta gradualità, onde evitare il rischio di brusche diminuzioni della pressione, avvertite come vertigini, senso di testa vuota, ronzii alle orecchie, che possono comportare il rischio di cadute e di fratture. I farmaci usati per il trattamento dell'ipertensione possono interferire con altri farmaci assunti per altre malattie coesistenti. Prima di assumere altri medicinali è bene chiedere sempre consiglio al proprio medico o al farmacista se si tratta di farmaci da banco.

L'indice di questo numero Che cos'è la pressione arteriosa? Come si misura la pressione arteriosa? Che cos'è l'ipertensione? Perché ci si deve curare? Le complicanze dell'ipertensione: il danno degli organi bersaglio Modificazioni delle abitudini di vita Controllo del peso corporeo Riduzione dell'apporto alimentare di sale (cloruro di sodio o NaCl) Consumo di alcool Abolizione del fumo di sigaretta Esercizio fisico In gravidanza I farmaci antiipertensivi